ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

    Είσαι νέος πελάτης;
    Φύλο

    ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΑ

    ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

    Υπάρχει κάποιο ιατρικό πρόβλημα;
    Αν ναι, ποιο είναι;
    Έχεις κάποιο απο τα πάρακάτω ενοχλήματα;
    Καπνίζεις;

    Συμπλήρωσε τις τιμές των παρακάτω βιοχημικών δεικτών σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες βιοχημικές σου αναλύσεις.

    ΔΟΥΛΕΙΑ

    ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

    ΔΙΑΙΤΗΤΙΤΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

    Σημείωσε αν σε αντιπροσωπεύει κάποια από τις πιο κάτω προτάσεις:
    Πώς θα χαρακτήριζες τις διατροφικές σου συνήθειες, σημείωσε εκείνο που σε χαρακτηρίζει πιο πολύ (μπορείς να σημειώσεις περισσότερο από ένα):
    Πρωινό:
    Δεκατιανό: (μπορείς να σημειώσεις περισσότερα από ένα)
    Μεσημεριανό γεύμα:
    Απογευματινό:
    Βραδινό:
    Προ ύπνου:
    Οι ώρες των κυριότερων σου γευμάτων είναι σταθερές;
    Συμπλήρωσε τί τρως και τις ώρες που τρως σε μια αντιπροσωπευτική σου ημέρα

    Πρωινό:
    Ενδιάμεσο:
    Μεσημεριανό:
    Ενδιάμεσο:
    Βραδινό:
    Προ ύπνου:
    Πόσο συχνά καταναλώνεις τα πιο κάτω φαγητά μέσα στην εβδομάδα:

    Όσπρια: 01234<
    Ψάρι: 01234<
    Κοτόπουλο: 01234<
    Ζυμαρικά: 01234<
    Κόκκινο κρέας: 01234<
    Vegan;
    Vegeterian;
    Πόσο λάδι βάζεις στο φαγητό σου;
    Προσθέτεις αλάτι στο φαγητό σου ενώ βρίσκεσαι στο τραπέζι;
    Καταναλώνεις αναψυκτικά;
    Αν ναι, τι;
    Καταναλωνεις χυμούς, λεμονάδες, γρανίτες τακτικά μέσα στην εβδομάδα;
    Πόσα ποτήρια νερό πίνεις την μέρα:
    Πόσο συχνά καταναλώνεις αλκοόλ:
    Πόσα ποτήρια αλκοόλ καταναλώνεις τη φορά:
    Πόσους καφέδες πίνεις την ημέρα
    Πώς πίνεις τον καφέ σου: Ζάχαρη;
    Πώς πίνεις τον καφέ σου: Γάλα;
    Εάν ναι, πόσο:
    Καταναλωνεις συχνά κάτι απο τα παρακάτω;
    Δυσανεξίες:
    Αλλεργίες;

    Βάλε Χ στα τρόφιμα που ΔΕΝ σου αρέσουν

    Κρέας
    Δημητριακά/Όσπρια
    Γαλακτοκομικά
    Λίπος
    Λαχανικά
    Φρούτα
    Ελεύθερα τρόφιμα
    Υπάρχει κάποιο άλλο τρόφιμο που σου αρέσει να καταναλώνεις;

    Το διατροφικό πλάνο προτιμάς να είναι: