ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

    Είσαι νέος πελάτης;

    Φύλο

    ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΑ

    ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

    Υπάρχει κάποιο ιατρικό πρόβλημα;

    Αν ναι, ποιο είναι;

    Έχεις κάποιο απο τα πάρακάτω ενοχλήματα;

    Καπνίζεις;

    Συμπλήρωσε τις τιμές των παρακάτω βιοχημικών δεικτών σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες βιοχημικές σου αναλύσεις.

    ΔΟΥΛΕΙΑ

    ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

    ΔΙΑΙΤΗΤΙΤΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

    Σημείωσε αν σε αντιπροσωπεύει κάποια από τις πιο κάτω προτάσεις:

    Πώς θα χαρακτήριζες τις διατροφικές σου συνήθειες, σημείωσε εκείνο που σε χαρακτηρίζει πιο πολύ (μπορείς να σημειώσεις περισσότερο από ένα):

    Πρωινό:

    Δεκατιανό: (μπορείς να σημειώσεις περισσότερα από ένα)

    Μεσημεριανό γεύμα:

    Απογευματινό:

    Βραδινό:

    Προ ύπνου:

    Οι ώρες των κυριότερων σου γευμάτων είναι σταθερές;

    Συμπλήρωσε τί τρως και τις ώρες που τρως σε μια αντιπροσωπευτική σου ημέρα

    Πρωινό:

    Ενδιάμεσο:

    Μεσημεριανό:

    Ενδιάμεσο:

    Βραδινό:

    Προ ύπνου:

    Πόσο συχνά καταναλώνεις τα πιο κάτω φαγητά μέσα στην εβδομάδα:

    Όσπρια: 01234<

    Ψάρι: 01234<

    Κοτόπουλο: 01234<

    Ζυμαρικά: 01234<

    Κόκκινο κρέας: 01234<

    Vegan;

    Vegeterian;

    Πόσο λάδι βάζεις στο φαγητό σου;

    Προσθέτεις αλάτι στο φαγητό σου ενώ βρίσκεσαι στο τραπέζι;

    Καταναλώνεις αναψυκτικά;

    Αν ναι, τι;

    Καταναλωνεις χυμούς, λεμονάδες, γρανίτες τακτικά μέσα στην εβδομάδα;

    Πόσα ποτήρια νερό πίνεις την μέρα:

    Πόσο συχνά καταναλώνεις αλκοόλ:

    Πόσα ποτήρια αλκοόλ καταναλώνεις τη φορά:

    Πόσους καφέδες πίνεις την ημέρα

    Πώς πίνεις τον καφέ σου: Ζάχαρη;

    Πώς πίνεις τον καφέ σου: Γάλα;

    Εάν ναι, πόσο:

    Καταναλωνεις συχνά κάτι απο τα παρακάτω;

    Δυσανεξίες:

    Αλλεργίες;

    Βάλε Χ στα τρόφιμα που ΔΕΝ σου αρέσουν

    Κρέας

    Δημητριακά/Όσπρια

    Γαλακτοκομικά

    Λίπος

    Λαχανικά

    Φρούτα

    Ελεύθερα τρόφιμα

    Υπάρχει κάποιο άλλο τρόφιμο που σου αρέσει να καταναλώνεις;

    Το διατροφικό πλάνο προτιμάς να είναι: